CMS 출금이체 신청서

▣ 출금이체 신청 내용(신청고객 기재란)

신청인		생년월일 (사업자등록번호)
금융기관명		계좌번호
연락처		휴대전화번호
납부금액		납부일	매월 □ 1일 □ 15일 □ 25일

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

- 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □       동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, (주)케이소프트

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적
: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목
: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대전화번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적 달성 시 까지

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함 □       동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집․이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.

년     월    일

신청인:             (인)

“복지동행은 복지사각지대 소수자의 행복한 삶을 응원합니다.”